The following notice has been posted in accordance with HB-2041 and is hereby effective as of September 1, 2019:

HB-2041 Patient Registration Disclosure – English

This facility is a freestanding emergency medical care facility.

A facility or a physician providing medical care at the facility may be an out-of-network provider for the patient’s health benefit plan provider network.

This facility charges rates comparable to a hospital emergency room and may charge a facility fee for medical treatment.

The physician providing medical care at this facility may bill separately from the facility for the medical care provided to a patient.

This facility is an out-of-network provider for any health benefit plans.

You may view our fee schedule at:

https://ascentemc.com/list-of-charges/

Question and concerns regarding this matter may be directed to the administration of this facility at (469) 663-0020.

HB-2041 Patient Registration Disclosure – Spanish

INFORMACIÓN DEL SEGURO

Este centro es un centro de atención médica de emergencia independiente.

Esta instalación cobra tarifas comparables a una sala de emergencias de hospital y puede cobrar una tarifa de centro por tratamiento médico;

Un centro o un médico que proporciona atención médica en el centro puede ser un proveedor fuera de la red de proveedores del plan de beneficios de salud del paciente;

El médico que proporciona atención médica en el centro puede facturar por separado del centro por la atención médica proporcionada a un paciente;

Esta instalación es un proveedor fuera de la red para algunos planes de beneficios de salud.

Puede ver nuestro horario de tarifas en:

https://ascentemc.com/list-of-charges/

Preguntas y preocupaciones sobre este asunto pueden ser dirigidas a la administración de este centro al (469) 663-0020.

A list of our charges is available to you for review: VIEW LIST OF CHARGES

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